Директору ООО «Стоматологическая клиника «Доктор Давыдова»  Алексеевой М.А.
От__________________________________ _____________________________________
           (ФИО полностью)
 Зарегистрированного по адресу: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Паспорт серия_________№___________ Выдан______________________________ ___________________________________ ___________________________________ 
      (Наименование и код подразделения) 

Отказ в предоставлении персональных данных в ЕГИСЗ 
«___»______________ 20___ г. мне было предложено предоставить персональные данные для передачи в ЕГИСЗ. 
Я,_______________________________________________________________, не даю согласие на передачу данных в Единую государственную информационную систему здравоохранения. 
Дальнейших претензий к ООО «Стоматологическая клиника «Доктор Давыдова» не имею.
 _____________________ /____________________________/
                Подпись /                Расшифровка подписи
 «___» _____________ 20___ г.






Директору ООО «Стоматологическая клиника «Доктор Давыдова»  Алексеевой М.А.
От__________________________________ _____________________________________
           (ФИО полностью)
 Зарегистрированного по адресу: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Паспорт серия_________№___________ Выдан______________________________ ___________________________________ ___________________________________ 
      (Наименование и код подразделения) 

Отказ в предоставлении персональных данных в ЕГИСЗ 
«___»______________ 20___ г. мне было предложено предоставить персональные данные для передачи в ЕГИСЗ. 
Я,_______________________________________________________________, не даю согласие на передачу данных в Единую государственную информационную систему здравоохранения. 
Дальнейших претензий к ООО «Стоматологическая клиника «Доктор Давыдова» не имею.
 _____________________ /____________________________/
                Подпись /                Расшифровка подписи
 «___» _____________ 20___ г.